O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com autismo se o tratamento acontecer em ambiente escolar ou domiciliar. Para os magistrados, a terapia só se enquadra como assistência à saúde se realizados em ambiente clínico e por profissionais de saúde.

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A decisão da Terceira Turma da Corte aconteceu em meio a uma ação envolvendo o tratamento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O médico prescreveu, por tempo indeterminado, sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia (terapia com uso de cavalos).

O plano recusou a cobertura, e a mãe da criança levou o caso à Justiça. Na primeira instância, a operadora foi condenada a custear todas as terapias, mas a empresa recorreu e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia.

Ao STJ, a operadora argumentou que, além das duas terapias, também não poderia ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois, além de não ser não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o procedimento tem caráter educacional, e não médico-hospitalar. A mãe da criança também recorreu, alegando que a equoterapia e a musicoterapia têm eficácia comprovada.

Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, a atuação do psicopedagogo está situada entre as áreas da saúde e da educação. Dessa forma, segundo ela, as sessões tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar – quando prepondera a vertente da educação –, como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico.

No entanto, a ministra explicou que é somente em ambiente clínico, seja consultório ou ambulatório, e conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, e, portanto, sendo coberta pelo plano de saúde. A exceção fica para os casos em que no contrato com a operadora exista a previsão de cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.

Já em relação ao recurso da mãe, a relatora destacou que a ANS já reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

Segundo ela, a Terceira Turma consolidou o entendimento de que, "sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista".