A ação – já distribuída a 2ª Vara da Justiça Federal – teve como origem o procedimento administrativo nº. 1.11.000.001586/2011-51, instaurado a partir da representação da Associação de Defesa do Consumidor de Alagoas (Assodecon) ao MPF/AL. A entidade apontou, com base em documentos, que o plano de saúde tem negado a realização de exames e procedimentos especiais, que seriam indispensáveis ao diagnóstico e à cura dos pacientes, desrespeitando inclusive a prescrição de médicos associados.

A Assodecon alegou ainda que a cooperativa estaria limitando a cobertura de um exame por ano aos usuários. Seriam recusados também procedimentos especiais, como radioterapia, ressonância, dentre outros. Por fim, atestou que a Unimed realiza de forma abusiva e arbitrária auditorias médicas.

Para a procuradora da República Niedja Kaspary, a limitação de exames aos usuários do plano de saúde implica na negação a um diagnóstico preciso, ao passo que arrisca a saúde e a vida dos pacientes.

"Toda essa restrição baseia-se tão somente em critérios operacionais, que são provavelmente guiados por um senso egoístico e distorcido de economicidade, onde a saúde, que deveria galgar patamar de destaque, cede espaço pela busca do lucro exacerbado", explica a procuradora.

Versão da cooperativa. Tendo sido levada a se manifestar, a Unimed alegou que os trabalhos de auditoria médica não são ilícitos, sendo regulamentados por meio da Resolução nº 1.614/2001. Relatou ainda que não pratica limitação a internamento em hospital em quantidade de dias, inexistindo cláusulas nesse sentido em qualquer contrato firmado.

No entanto a Unimed, segundo provas apresentadas pela Assodecon, já foi obrigada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a ressarcir os gastos a cliente que teve exames negados. No mesmo sentido, houve também decisão administrativa do Procon-AL que reconheceu a abusividade das práticas cometidas pela cooperativa, condenando-a ao pagamento de multa no valor de R$ 75 mil.

A ação aponta ainda que, no caso da Unimed, as negativas dos auditores médicos – relativas a exames e procedimentos – são vagas e evasivas, como se ali estivessem tão somente para atender aos objetivos econômicos almejados pela cooperativa operadora de planos de saúde. Por meio das auditorias, ante as provas da Assodecon, a participação do médico nomeado pelo usuário é, convenientemente, negligenciada.

Tutela antecipada. Em razão da urgência que o caso requer, o MPF requereu a concessão de tutela liminar no sentido de determinar a Unimed o custeio da prestação dos serviços médico-hospitalares complementares ao diagnóstico e ao tratamento da saúde a critérios parametrizados e quantitativos, bem como abster-se de realizar auditorias médicas que não obedeçam estritamente as diretrizes legais e infralegais acerca do tema, bem como as desprovidas de propósitos outros senão as que visem a contenção de gastos e economicidade das operações.

Legislação. Os fundamentos básicos do direito do consumidor e à saúde no Brasil estão previstos nos artigo 170 e 197 da Constituição Federal. Este, por exemplo, qualifica como de relevância pública as ações e os serviços de saúde. Na ação, o próprio Código de Defesa do Consumidor é invocado, além das normas de fiscalização da ANS. A Lei nº 9656/98, também tratada, dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde.

A ação tramita na 2ª Vara Federal, sob o nº 0002310-39.2012.4.05.8000