O Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria para aumentar os requisitos de cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por planos de saúde. Os ministros mantiveram o entendimento de que o rol é exemplificativo - ou seja, funciona apenas como referência e admite a cobertura de procedimentos não listados -, mas estabeleceram critérios adicionais para autorizar esse custeio. Na prática, o entendimento restringe o acesso aos tratamentos fora da lista.

O Supremo julga lei promulgada em 2022 que ampliou a cobertura dos planos de saúde ao acabar com o rol taxativo, ou seja, obrigatório. A lei foi aprovada em sentido contrário à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, meses antes, havia decidido que as operadoras só são obrigadas a cobrir tratamentos dentro da lista, com exceções específicas. A norma, então, foi questionada no Supremo pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).

Para o relator, Luís Roberto Barroso, a regra atual gera incerteza regulatória. Ele propôs cinco requisitos cumulativos para que os planos sejam obrigados a cobrir tratamentos fora da lista: que seja prescrito por médico ou odontólogo assistente; que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol; que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança; e que seja registrado na Anvisa.

A lei fixa apenas dois parâmetros para determinar às operadoras o custeamento de procedimentos fora do rol: comprovação da eficácia à luz de evidências científicas e recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Barroso ainda propôs regras para reduzir a alta judicialização na área da saúde suplementar. "O Judiciário não pode se transformar na porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde e é preciso evitar a judicialização desnecessária", ressaltou.

De acordo com seu voto, o Judiciário, ao analisar um pedido de cobertura de tratamento fora do rol da ANS, deverá verificar se há prova do prévio requerimento ao plano de saúde e não pode basear sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.

"A fixação de requisitos objetivos e exigência de pedido prévio à operadora constituem salvaguardas indispensáveis para que o Poder Judiciário não seja convertido em instância ordinária de apreciação de pedidos de cobertura", acrescentou Barroso.

O ministro disse que seu voto buscou equilibrar o "máximo atendimento possível a quem precisa" e a "preservação da sustentabilidade do sistema". Seu entendimento foi acompanhado pelos ministros Kássio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux e Dias Toffoli.

Divergência

Os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia consideraram a lei suficiente para coibir abusos. "A opção legislativa é uma opção legítima, e nada obstante a controvérsia que daqui emerge à luz de interesses legítimos das operadoras de plano de saúde, não é uma inconstitucionalidade patente, direta, imediata, que mereça ser declarada pelo Supremo Tribunal Federal", afirmou Fachin em seu voto. Ele também não viu inconstitucionalidade na falta de previsibilidade dos contratos, "que por natureza são aleatórios", afirmou.

"A própria lei já reforça a questão de tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes, definidos sob o aspecto médico, não somente jurídico. Isso leva, a meu ver, a complementação que faltaria em uma redação muito aberta", disse o ministro Alexandre de Moraes ao votar.

O último a votar será o ministro Gilmar Mendes, que vai se manifestar após o intervalo da sessão.