O médico prescreve o tratamento, o paciente pede a autorização ao plano e, mesmo depois de semanas, a resposta final é o silêncio. Mesmo sem uma carta formalizando a negativa, na prática, o tratamento não acontece. Agora, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir se essa demora injustificada da operadora para liberar o procedimento equivale, para efeito de indenização, aos casos em que a recusa formal é indevida.

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Entenda:

A discussão nasce de ações movidas por beneficiários que se sentem prejudicados pela postura pouco colaborativa das operadoras do plano de saúde e vão à Justiça pedir indenização.

Caso no Maranhão

O caso que chegou ao STJ como representativo da controvérsia vem do Maranhão. Uma paciente precisava de uma trombectomia mecânica — procedimento para desobstrução de vaso sanguíneo — e enfrentou demora na autorização. A Justiça maranhense condenou a operadora em primeira instância.

O Tribunal de Justiça do Maranhão reconheceu o caráter emergencial do procedimento, considerou que houve falha na prestação do serviço e manteve a condenação por danos morais, com responsabilidade solidária entre a operadora e o hospital.

No recurso ao STJ, a operadora sustenta que não houve negativa formal nem ato ilícito. Segundo a empresa, o pedido passou por trâmite técnico regular da auditoria médica, que identificou incongruência entre o procedimento pedido e o plano terapêutico.

Ao analisar esse recurso, a 2ª Seção do STJ decidiu, por unanimidade, transformá-lo em caso-modelo. Em vez de julgar só a briga entre aquela paciente e a operadora, o tribunal vai usar o processo para definir uma regra única, que todos os juízes e tribunais do país serão obrigados a seguir nos casos iguais. O relator do caso é o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Enquanto o tribunal não julga o mérito, ficam suspensos todos os recursos especiais e agravos em recurso especial sobre o mesmo assunto, tanto na segunda instância quanto no próprio STJ. O Ministério Público Federal ainda vai apresentar parecer.

Por que isso importa agora

Em março deste ano, o STJ já havia fixado uma tese no Tema 1.365 sobre negativa de tratamento pelos planos de saúde.

De acordo com a decisão, a simples recusa indevida de cobertura pela operadora não gera, por si só, dano moral presumido. Para receber indenização, o beneficiário precisa demonstrar que a situação passou do "mero aborrecimento", com elementos concretos que provem que a negativa resultou em consequências mais graves.

Como os danos morais se aplicam apenas aos casos em que houve recusa, ficou uma dúvida em aberto: e quem nunca recebeu uma negativa formal, só ficou esperando?

Nas palavras do relator, essa circunstância "obsta a subsunção" desses casos concretos à tese anterior. Isso significa que, sem uma definição expressa, os processos sobre demora não conseguem ser encaixados na regra já existente e continuam subindo um a um até o STJ.

O que provavelmente vai acontecer

As duas turmas de Direito Privado do STJ já vêm decidindo, em vários julgados, que a demora sem justificativa para autorizar cirurgia de urgência caracteriza falta na prestação do serviço e responsabiliza a operadora.

Embora a tendência seja que a demora nas respostas das operadoras seja equiparada à recusa, o próprio relator do caso escreve no acórdão que a jurisprudência ainda carece de definição uniforme.

Se o STJ seguir a linha adotada em março, o resultado prático será o seguinte: a demora sem justificativa passa a valer como se fosse uma negativa. Dessa forma, o paciente poderá pedir indenização por falta de respostas do plano de saúde, mas terá de provar que a espera trouxe consequências concretas e não apenas transtorno.

Na prática, os tribunais estaduais passariam a ter poder para barrar os recursos que discutam esse mesmo ponto, sem que eles cheguem a Brasília. Segundo a plataforma Consultor Jurídico, quem não se conformar poderá pedir uma nova análise, mas ela será feita pelo próprio tribunal estadual. Se a resposta for negativa, o caso não vai subir mais ao STJ.